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Conteúdo informativo
Prontuário, sigilo e acesso
Num processo de responsabilidade médica, o prontuário é simultaneamente o documento mais importante da defesa e o mais frequentemente incompleto. Quando o ônus da prova se inverte, essa combinação decide o caso.
De quem é o prontuário
A orientação consolidada nas normas do Conselho Federal de Medicina é a de que o prontuário pertence ao paciente, cabendo ao médico e à instituição de saúde a guarda e a responsabilidade pela integridade das informações.
A Resolução CFM 1.638/2002 define o prontuário como documento único, constituído de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência prestada — e torna obrigatória a criação de Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde.
A consequência prática da titularidade. Negar ao paciente cópia do próprio prontuário não é exercício de sigilo: é recusa de entrega de documento que pertence a ele. O sigilo protege o paciente em relação a terceiros, não o profissional em relação ao paciente.
O prazo de guarda
A Resolução CFM 1.821/2007 fixa o prazo mínimo de 20 anos, a contar do último registro, para a preservação dos prontuários em suporte de papel, e disciplina a guarda em meio eletrônico.
A Lei 13.787/2018 dispõe sobre a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário de paciente. Entre seus pontos:
- Autoriza a digitalização, observados requisitos de integridade, autenticidade e confidencialidade
- Permite a eliminação do documento original após a digitalização, atendidas as condições legais
- Admite a eliminação de prontuários após o prazo mínimo de 20 anos, contado do último registro
- Exige que o sistema utilizado atenda a requisitos de certificação estabelecidos
O detalhe do "último registro" é frequentemente mal compreendido. O prazo não corre do primeiro atendimento nem da alta: corre do último registro feito naquele prontuário. Paciente que retorna dez anos depois reinicia a contagem. Na prática, isso significa que a política de guarda precisa ser por prontuário, e não por ano-calendário.
O que o prontuário precisa registrar
Do ponto de vista probatório — e essa é a única perspectiva que este texto adota, porque o conteúdo clínico é definido pelo médico:
- Anamnese e exame físico, com o que foi relatado pelo paciente e o que foi encontrado
- Hipóteses diagnósticas e o raciocínio que levou a elas
- Conduta adotada e a justificativa da escolha, especialmente quando havia alternativa
- Prescrição, com dose, via e duração
- Evolução datada e assinada, com identificação do profissional
- Intercorrências, ainda que resolvidas, e a providência tomada
- Orientações dadas ao paciente e o registro de que foram dadas
- Recusas do paciente, quando houver, com a consequência informada
- Termo de consentimento e demais documentos, integrados ao prontuário
Uma anotação sobre o silêncio no prontuário. Em disputa judicial, o que não está registrado tende a ser tratado como não realizado — sobretudo quando o ônus da prova está invertido em favor do paciente. Anotar a orientação dada é tão importante quanto dá-la, porque é a única forma de demonstrá-la depois.
Correção e aditamento
Erro de registro se corrige por aditamento datado, não por rasura nem por substituição da folha. No prontuário eletrônico, a correção deve preservar o registro anterior e a trilha de auditoria.
A alteração de prontuário após o conhecimento de uma reclamação é o pior movimento possível: a metadata do sistema registra a data da edição, e a alteração passa a ser, ela mesma, o fato discutido.
O sigilo profissional
O sigilo médico tem múltipla base:
- Código de Ética Médica, capítulo próprio sobre sigilo profissional
- Código Penal, art. 154 — violação de segredo profissional
- Código de Processo Civil, art. 388, II, e art. 448, II — escusa de depor sobre fato a cujo respeito, por estado ou profissão, deva guardar sigilo
- Lei 13.709/2018 (LGPD) — dado referente à saúde é dado pessoal sensível, na forma do art. 5º, II, com as hipóteses de tratamento do art. 11
O sigilo é a regra. As exceções são delimitadas: dever legal, justa causa e autorização expressa do paciente.
Acesso por terceiros
Familiares
Não têm acesso automático ao prontuário de paciente capaz e vivo. O acesso depende de autorização do paciente. Em caso de falecimento, as normas do CFM disciplinam o fornecimento a herdeiros e representantes legais.
Planos e seguradoras
O acesso é limitado ao necessário para a finalidade contratual e depende de autorização. Requisição genérica de prontuário integral tende a exceder a finalidade.
Autoridade judicial
A requisição judicial é hipótese de dever legal, e o encaminhamento costuma ser feito ao juízo, em envelope lacrado, preservando o sigilo em relação a terceiros do processo.
Empregador
Não tem acesso a prontuário. O que lhe é destinado é o atestado de aptidão, sem dado clínico, na forma das normas de saúde ocupacional.
LGPD na prática do consultório
Como dado de saúde é dado sensível, três medidas aparecem com mais frequência nas discussões sobre adequação:
- Acesso individual ao sistema, sem senha compartilhada, permitindo saber quem consultou o quê
- Base legal definida para cada tratamento, entre as hipóteses do art. 11 da LGPD — inclusive a tutela da saúde, prevista no inciso II, f
- Prazo de retenção compatível com a obrigação legal de guarda, sem eliminação antecipada nem retenção indefinida sem justificativa
Este texto descreve a estrutura normativa do tema. O conteúdo clínico do prontuário é de definição médica. As resoluções do CFM e a regulamentação sobre certificação de sistemas são atualizadas periodicamente e devem ser conferidas na fonte oficial. Nada aqui constitui parecer, e a leitura não substitui a análise individual do caso.